Coinfecção Secretaria Executiva da Universidade Aberta do SUS
A coinfecção TB-HIV possui certas peculiaridades que demandam a organização dos serviços de saúde que manejam antirretrovirais. Nesse sentido, algumas ações são consideradas prioritárias para o manejo dos coinfectados e precisam ser implementadas rotineiramente.
Toda a equipe multidisciplinar que lida com pessoas vivendo com HIV/aids (PVHA) precisa ter em mente o maior risco de desenvolvimento de tuberculose dessas pessoas nos vários momentos da evolução da infecção pelo HIV. Por isso, recomenda-se que os quatro sintomas principais de tuberculose (tosse, febre, sudorese noturna e emagrecimento) sejam investigados a cada consulta.
Outras ações prioritárias são o acolhimento e o aconselhamento das pessoas coinfectadas por tuberculose e HIV. Um bom acolhimento pode melhorar a adesão aos dois tratamentos. Além disso, o aconselhamento deve abordar tanto aspectos do HIV, como características específicas da tuberculose.
Os pacientes oriundos de outros serviços que ainda não iniciaram o tratamento da tuberculose precisam ser avaliados por um médico no mesmo dia em que são acolhidos para começar a tomar os medicamentos antituberculose imediatamente
Para aqueles que vêm de outros serviços, mas que já iniciaram o tratamento da tuberculose, preconiza-se que a consulta médica seja agendada em, no máximo, sete dias, considerando a gravidade de cada caso.
Os encaminhados da rede privada devem ter garantidos a dispensação dos medicamentos para os dois tratamentos, mediante receita médica adequada. Além disso, é importante notificar esses casos no SINAN. Nesses casos, o acompanhamento médico fica sob responsabilidade do médico assistente da rede privada.
As PVHA com diagnóstico de TB que já estavam em acompanhamento no serviço que maneja ARV deverão ter acesso ao tratamento da tuberculose e ao manejo da coinfecção no mesmo serviço.
Todas as pessoas que vivem com HIV/Aids com TB ativa devem iniciar terapia antirretroviral (TARV), independentemente da forma clínica da tuberculose e da contagem de linfócitos T-CD4+.
PVHA que ainda não fazem uso de ARV e recebem o diagnóstico de tuberculose devem ter o tratamento ARV iniciado entre a 2ª e a 8ª semana após o início do tratamento para tuberculose.
Já os pacientes com linfócitos T-CD4+ inferior a 200 cél/mm³ ou com sinais de imunodeficiência avançada, devem começar a TARV na 2ª semana após o início do tratamento para tuberculose.
Os demais pacientes podem iniciar a TARV na 8ª semana, após o término da fase intensiva do tratamento da TB. Importante lembrar que não se recomenda o início concomitante do tratamento para as duas infecções.
A contagem de linfócitos T-CD4+ deve ser solicitada antes do início da TARV. Entretanto, não se deve aguardar o resultado para iniciar o tratamento. O grau de imunodeficiência poderá ser estimado pela clínica e pelos resultados laboratoriais, entre eles: perda ponderal > 10% do peso, candidíase, prurigo, diarreia crônica e contagem de linfócitos totais < 1.000 no hemograma. Nessas situações, a TARV deverá ser introduzida no 15º dia do tratamento da tuberculose ativa.
No seguimento clínico da coinfecção TB-HIV, recomenda-se que a consulta médica tenha seguinte periodicidade:
Já as consultas por outros integrantes da equipe multiprofissional devem ocorrer da seguinte forma:
É importante que os serviços garantam atendimento imediato às pessoas com intercorrências clínicas (reações adversas, interações medicamentosas ou reações paradoxais) ou referenciem a outro serviço, caso necessário.
As redes de atenção à saúde precisam se organizar para garantir a oferta dos medicamentos para o tratamento da TB no serviço que já maneja antirretrovirais. Para isso é necessária uma organização logística local e uma integração farmacêutica para que o profissional possa disponibilizar medicamentos para o tratamento do HIV e para o tratamento da tuberculose.
Também é desejável que além dos medicamentos de primeira linha para tuberculose, os serviços possam disponibilizar a rifabutina, que muitas vezes é utilizada em substituição da rifampicina, em casos de interação medicamentosa.
Considerando a maior proporção de abandono, falha ao tratamento e ocorrência de eventos adversos em pessoas com coinfecção TB-HIV, recomenda-se a intensificação de estratégias de adesão ao tratamento das duas infecções.
A prova tuberculínica (PT) deve estar disponível no serviço que maneja ARV e excepcionalmente poderá ser realizada em outro serviço de referência estabelecida.
O tratamento da infecção latente da tuberculose deve ser realizado sempre que indicado e para isso é importante que o serviço tenha disponível a isoniazida.
O SAE, ou outro serviço que esteja atendendo o coinfectado por TB-HIV, deve notificar o caso de tuberculose no Sinan oportunamente e alimentar os boletins de acompanhamento até o encerramento do caso. Ressalta-se que os pacientes com TB referidos de outras unidades devem ser notificados novamente no Sinan.
Recomenda-se a utilização do livro de registro e acompanhamento dos casos de TB (“livro verde”), por representar uma ferramenta útil no monitoramento dos pacientes com TB e na gestão do serviço.
A responsabilidade pela avaliação dos contatos de tuberculose é da Atenção Básica (AB). A informação do número de contatos a serem examinados deve ser preenchida na ficha do Sinan e no boletim de acompanhamento o número de contatos que foram examinados será atualizado mensalmente pelo serviço responsável pelo manejo clínico da coinfecção.
A avaliação de contatos pelas unidades da Atenção Primária deve garantir a confidencialidade do diagnóstico de HIV do caso índice de tuberculose.
Na coinfecção tuberculose-HIV, a comunicação regular entre as unidades é importante, sobretudo no que se refere ao manejo de toxicidades e interações medicamentosas. A rede precisa estar bem estabelecida, especialmente para os seguintes casos:
Os casos de efeitos adversos menores ao tratamento da tuberculose podem ser manejados nos serviços que realizem o manejo dos antirretrovirais.
Outro procedimento operacional relacionado à coinfecção TB-HIV diz respeito ao controle da infecção pelo M. tuberculosis. As medidas de controle de infecção serão amplamente discutidas na próxima atividade deste curso.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia de Vigilância em Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2014.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. Brasília: Ministério da Saúde, 2011.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria-Executiva. Recomendações para o manejo da coinfecção TB-HIV em serviços de atenção especializada a pessoas vivendo com HIV/AIDS. Brasília: Ministério da Saúde, 2013.